כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל
השתלות מחוץ לישראל
ביצוע הטיפול הרפואי בעקבות צורך רפואי שהתעורר לראשונה לאחר תחילת תקופת הביטוח בהשתלת לב, ריאה, כבד, כליה, לבלב, מעי, שחלה וכל שילוב שביניהם והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר ו/או בעל חיים (בשלב שבו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל, בארה"ב או באיחוד האירופי), או השתלה של מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או דם פריפרי מתורם אחר בגוף המבוטח.
שיפוי מלא להשתלה הכולל:
הערכה רפואית לפני ביצוע ההשתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל – עד 200,000 ₪.אשפוז 180 יום לפני השתלה ועד 365 יום אחריה.מימון נסיעה לחו"ל של המבוטח והמלווה, שהיה בחו"ל של המבוטח והמלווה, ושני מלווים למבוטח קטיןהטסה רפואית מיוחדת בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח עד 100,000 ₪טיפולי המשך בארץ לאחר ההשתלה עד 200,000 ₪הבאת מומחה לישראל לביצוע השתלה, עד 200,000 ₪הוצאות בדיקות לאיתור תרומת מח עצם, או הוצאות רפואיות הכרוכות בהפקת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או דם פריפרי, הנדרשים להשתלה ובכלל זה רישום במאגרים מחוץ לישראל עד 300,000 ₪.גמלה חודשית בסך 5,500 ₪ לאחר ביצוע השתלת (למעט השתלת מח עצם עצמית) למשך 24 חודשים.גמלה חודשית בסך 4,500 ₪ למבוטח הנזקק להשתלה ומרותק למיטתו וזאת לתקופה שעד לביצוע ההשתלה בפועל ולא יותר מ – 9 חודשים, מבוטח כאמור, אשר שוהה באשפוז בבית חולים יהיה זכאי לקצבה בגובה 2,000 ₪ בגין התקופה בה היה מאושפז ולא יותר מ 9 חודשים. הכיסוי להוצאות הרפואיות, הינו ללא תקרה, במרכזים רפואיים מבין החשובים בעולם, עימם חברת מגדל קשורה בהסכם, להשתלה הרלוונטית. במקרה אחר, סכום הביטוח המרבי לכיסוי זה, הוא עד 5,000,000 ₪.
השתלת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי, שמקורם במבוטח עצמו, סכום הביטוח המירבי הוא 150,000 ₪.
מסלול פיצוי -
במקרה של השתלה שבוצעה מחוץ לישראל, למעט השתלת מח עצם עצמית, וללא השתתפות המבטח – יהיה המבוטח זכאי לפיצוי חד פעמי בסך 350,000 שקלים חדשים.
טיפולים מיוחדים מחוץ לישראל –
עד 1,000,000 ₪
יכוסה טיפול רפואי מחוץ לישראל, לרבות ניתוח שמתקיימים בו שניים מהתנאים הבאים לפחות:
שירותי הרפואה בישראל אינם מספקים את הטיפול המיוחד ואין לו טיפול חלופי בישראלהטיפול המיוחד חיוני להצלת חיי המבוטח ומניעתו מהווה סכנה משמעותית לחיי המבוטח או לפגיעה קשה באיכות חייו ובריאותו.זמן ההמתנה המקובל בישראל לטיפול מאותו סוג ארוך, באופן שעלול לגרום להחמרה משמעותית המסכנת את חיי המבוטח.סיכויי ההצלחה בביצוע הטיפול המיוחד מחוץ לישראל גבוהים משמעותית, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות, מסיכויי ההצלחה של ביצוע טיפול זה בישראל. יינתן כיסוי:
- הערכה רפואית לפני ביצוע הטיפול המיוחד
- אשפוז 180 יום לפני הטיפול המיוחד בחו"ל ועד 365 יום לאחריהם
- נסיעה לחו"ל של המבוטח והמלווה (שני מלווים למבוטח קטין)
- הטסה רפואית מיוחדת בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח
- שהיה בחו"ל של המבוטח והמלווה (שני מלווים למבוטח קטין)
- טיפולי המשך לאחר הטיפול המיוחד
- הבאת מומחה רפואי מחו"ל, לביצוע הטיפול המיוחד בישראל כתחליף לטיפול המיוחד בחו"ל
1. תרופות שלא בסל הבריאות
- תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - המאושרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובמדינות נוספות.
- תרופות הכלולות בסל הבריאות - המאושרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בישראל, בארה"ב באיחוד האירופי ובעוד מדינות נוספות, אך התוויתן בסל הבריאות אינה תואמת את הצורך הרפואי לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.
- תרופות המוגדרות כ OFF-LABEL – לכל מחלה -תרופות שלא אושרו לשימוש הנדרש אך הוכרו כיעילות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, כמפורט בפוליסה.
- תרופות יתום – תרופות למחלות נדירות
- תרופות מיוחדות בהתאמה אישית
סכום ביטוח מירבי - סכום של 3,000,000 ₪ למבוטח מתחדש מדי 24 חודשים
כיסוי לתרופות מיוחדות בהתאמה
אישית לפי סעיף 29 ג' -
לא יותר מ-200,000 ₪ לחודש ולא יותר
מ-1,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח.
כיסוי לבדיקה גנטית להתאמת
הטיפול התרופתי למחלת הסרטן -
עד 40,000 ₪
(השתתפות עצמית 20%)
כיסוי לשירות או הטיפול הרפואי
הנלווה למתן התרופה -
עד ל-250 ₪ ביום, ועד 60 יום לכל
מקרה ביטוח.
2. ניתוחים ומחליפי ניתוח מחוץ לישראל
- המבוטח יבחר את הרופא המנתח, המרדים, מועד ומקום ביצוע הניתוח בחו"ל.
- ניתוח/מחליף ניתוח אשר אושר ותואם מראש ע"י החברה יכוסה באופן מלא.
- ניתוח/מחליף ניתוח אשר ביצועו לא תואם מראש ע"י החברה יכוסה עד לגובה 250% מהסכום הנקוב באתר האינטרנט של החברה, אך לא יותר מהסכום ששולם על ידי המבוטח בפועל.
יכוסו ההוצאות בעת ביצוע ניתוח פרטי בחו"ל:
- התייעצויות עם רופא מומחה (2 התייעצויות בחו"ל והתייעצות אחת בישראל)
- הטסה רפואית במקרה של צורך רפואי עד 100,000 ₪
- הבאת מומחה לישראל עד 200,000 ₪
- הוצאות שהייה בחו"ל
- המשך מעקב רפואי בחו"ל
- הוצאות שתל שהושתל במהלך ניתוח – עד 60,000 ₪
- הוצאות רפואיות לטיפולי המשך בישראל לאחר ביצוע ניתוח שבעקבותיו אושפז המבוטח במשך 7 ימים לפחות
- פיצוי חד פעמי בעת חו"ח מוות בעת ניתוח (בגובה 150,000 ₪)
עיקרי הכיסוי ברובד 2
ניתוחים, וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל – מסלול שקל ראשון/משלים שב"ן/משלים שב"ן עם השתתפות עצמית בסך של 5,000 ₪
מסלול לניתוחים בארץ המשלים לתוכנית השב"ן לוקח בחשבון את מימון ההשתתפות של קופת החולים בהוצאות הניתוח, בהתאם לתוכנית השב"ן בה חבר המבוטח. במסלול זה, ישנה האפשרות לרכישת כיסוי לניתוחים משלים שב"ן הכוללת השתתפות עצמית בסך 5,000 ₪ (צמוד) בגין ניתוח המתבצע באמצעות המבוטח
אומסלול לניתוחים בישראל "מהשקל הראשון" הינו ללא תלות במערכת הבריאות הציבורית (הכיסוי ניתן למנתח/בי"ח פרטי או ציבורי שבהסדר בלבד).
עיקרי הכיסוי ברובד 4 - ריידרים
תוכנית ייעוץ ובדיקות אבחנתיות אצל ספקים שבהסכם – בסיס
תוכנית ייעוץ ובדיקות אבחנתיות אצל ספקים שבהסכם – בסיס
התייעצות עם רופא מומחה בהסכם:
- עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח מתוכם עד 2 התייעצויות עם פסיכיאטר בהשתתפות עצמית בסך 120 ₪ להתייעצות 220 ש"ח לפסיכיאטר.
- בדיקות רפואיות אבחנתיות אצל ספק שבהסכם (מעל 250 ₪) ללא רשימה סגורה, עד 20,000 ש"ח לשנת ביטוח (לפי מחירון). בהשתתפות עצמית של 20% (לפי מחירון).
*בכפוף לקבלת הפניה מרופא.
מסלול בתור מהיר
- התייעצות עם רופא מומחה תוך 3 ימי עסקים** (כלול ב -6 התייעצויות בשנה). בהשתתפות עצמית בסך 250 ₪ 350 ₪ לפסיכיאטר.
- בדיקות אבחנתיות תוך 2 ימי עסקים** לאבחון + 2 ימי עסקים לפענוח בהשתתפות עצמית בגובה 20% (לפי מחירון).
שירותים רפואיים אמבולטוריים - אמבולטורי מורחב
- כיסוי רחב למגוון לשירותי רפואה מתקדמים שאינם כרוכים באשפוז ובכפוף להשתתפות עצמית
- בדיקות רפואיות אבחנתיות - עד לסך של 20,000 ₪ לשנת ביטוח (לבדיקות שעלותן למעלה מ-250 ₪), וכן, הרדמה לצורך ביצוע בדיקה אבחנתית – עד 6,000 ₪ (מתוך התקרה)
- שירותי תור מהיר לבדיקות אבחנתיות
- עד 6 התייעצויות עם רופא מומחה בשנת ביטוח – במסלולים של תור מהיר, עם ספק שבהסדר, התייעצות עם פסיכיאטר, התייעצות עם רופא שאינו בהסדר
- חוות דעת רפואית שנייה בחו"ל – עד 5,000 ₪ לתקופת ביטוח
- התייעצות בנושא בעיות שינה – עד 3 פגישות בשנת ביטוח ועד 450 ש"ח לייעוץ (כפוף להשתתפות עצמית של 20%)
- הכוונה באיתור רופאים מומחים
- חוות דעת נוספת של רדיולוג – עד 800 ₪
- אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות – עד 4,000 ₪ ובכפוף ל-20% השתתפות עצמית
- כיסוי להפריה חוץ-גופית – מהילד השלישי ואילך ועד 8,800 ₪ לכל ילד
- בדיקות אבחנתיות לנשים בהריון – עד 5,000 ₪ עבור כל הבדיקות (לבדיקות שעלותן למעלה מ-250 ₪)
- בדיקות גנטיות בהריון – עד 250 ₪ לבדיקה ועד 1,000 ₪ לכלל הבדיקות הגנטיות
- איסוף ושימור דם טבורי – עד 700 ₪ להריון
- בדיקות מניעה – סקר מנהלים למבוטח מעל גיל 20, סקר סרטן למבוטח מעל גיל 20, בדיקות לרפואה מונעת מעל גיל 45, CT קרדיאלי מניעתי למבוטח שגילו מעל 45
ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי
מוקד ייעוץ רפואי טלפוני לאחר ניתוח ,מחליף ניתוח אשפוז (מעל 3 ימים) או מחלה קשה ללא השתתפות עצמית
שירות מידע רפואי ע״י רופא או אחות 24/7
השירות ניתן ע"י רופא בתחום הרפואה הפנימית, רפואת ילדים או משפחה או באמצעות אחות מוסמכת. שירות תוך 60 דקות ממועד הפנייה למוקד.
שירות מידע תרופתי 24/7
- שירות מידע על אופן השימוש בתרופות, מינונים ותופעות לוואי.
- שירות תוך 60 דקות ממועד הפנייה למוקד.
שירות יעוץ נפשי עם פסיכולוג
לצורך התמודדות עם לחץ לפני אשפוז או ניתוח. תוך 24 שעות ממועד הפנייה למוקד ויתבצע בשעות הפעילות.
שירות מידע על זכויות רפואיות
- שיחה אחת עם עובד/ת סוציאלי/ת בנושא מימוש זכויות ממוסדות ציבוריים עקב המצב הרפואי תוך 3 ימים ממועד הפנייה למוקד ויתבצע בשעות הפעילות
- בדיקות לפני ניתוח/אשפוז - ע"י נותני שירות בהסכם בבית המבוטח או במרפאה
קבלת שירותי מעבדה וניתוח מדדים שברשימה:
- בדיקות דם | בדיקת שתן | א.ק.ג | ניטור מדדים - לחץ דם, דופק, סטורציה | רישום רגישות לתרופות. שירות תוך 2 ימי עסקים ממועד הפנייה למוקד.
השתתפות עצמית:
- 40 ₪ לבדיקות המבוצעות במרפאת נותן שירות בהסכם. 85 ₪ לכל ביקור בבית המנוי.
טיפולים לאחר אירוע רפואי משמעותי
- עד 20 טיפולי שיקום הטיפול מבוצע על ידי רופא שיקומי ו/או פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק.
השתתפות עצמית:
- נותן שירות בהסכם - 50 ₪ לכל טיפול, טיפול הניתן על ידי רופא שיקומי - 120 ₪ לכל טיפול.
- נותן שירות אחר - החזר של 80% מההוצאה בפועל ועד 180 ₪ לטיפול (20% השתתפות עצמית).
- עד 12 טיפולי שיקום דיבור. הטיפול מבוצע על ידי קלינאי/ת תקשורת מוסמכ/ת לצורך שיקום כושר הדיבור במצב של אובדן כושר מלא או חלקי של כושר הדיבור לאחר ניתוח או בעקבות אירוע מוחי CVA
השתתפות עצמית:
- נותן שירות בהסכם - 50 ₪ לכל טיפול.
- נותן שירות אחר - החזר של 80% מההוצאה בפועל ועד 180 ₪ לטיפול (20% השתתפות עצמית).
עד 12 טיפולי התעמלות שיקומית לאחר אירוע לב / אירוע מוחי ( CVA ) / ניתוח אורתופדי
בכפוף להפניית רופא מומחה בתוך שנה מקרות אירוע לב או אירוע מוחי (CVA) או ביצוע ניתוח אורתופדי. החזר של 60% ועד 120 ₪ לטיפול (40% השתתפות עצמית).
עד 10 טיפולים במרפאות כאב בבית חולים פרטי או ציבורי
- טיפול בכאב חריף ובכאב כרוני כגון: כאבי גב, כאבי צוואר, כאבים הקשורים למחלת הסרטן ועוד, בין היתר טיפול באמצעות חשמל, זריקות ו/או הזרקות ו/או טיפול בעזרת גלי רדיו.
החזר השתתפות עצמית:
- נותן שירות אחר - בבית חולים פרטי - החזר של 80% מההוצאה בפועל ועד 150 ₪ בגין כל טיפול (20% השתתפות עצמית).
- טיפול בבית חולים ציבורי ללא השתתפות החברה - החזר עבור השתתפות עצמית שישלם המבוטח עד 75 ₪ לטיפול.
- השירות ניתן ע"י רופא בתחום הרפואה הפנימית, רפואת ילדים או משפחה או באמצעות אחות מוסמכת.
- שירות תוך 60 דקות ממועד הפנייה למוקד.
שירות מידע תרופתי 24/7
- שירות מידע על אופן השימוש בתרופות, מינונים ותופעות לוואי.
- שירות תוך 60 דקות ממועד הפנייה למוקד.
- שירות יעוץ נפשי עם פסיכולוג לצורך התמודדות עם לחץ לפני אשפוז או ניתוח. תוך 24 שעות ממועד הפנייה למוקד ויתבצע בשעות הפעילות.
שירות מידע על זכויות רפואיות
- שיחה אחת עם עובד/ת סוציאלי/ת בנושא מימוש זכויות ממוסדות ציבוריים עקב המצב הרפואי תוך 3 ימים ממועד הפנייה למוקד ויתבצע בשעות הפעילות.
- מוקד ייעוץ רפואי טלפוני לאחר ניתוח ,מחליף ניתוח,(אשפוז מעל 3 ימים) או מחלה קשה ללא השתתפות עצמית.
שירות מלווה רפואי אישי (קונסיליום)
ליווי אישי על ידי רשימת רופאים בכירים וגיבוש אסטרטגיה טיפולית ביחד עם המבוטח תוך מתן הכוונה וסיוע לצורך קביעת דרך הטיפול המומלצת ביותר.
טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים
טכנולוגיות רפואיות מתקדמות ואביזרים רפואיים חיוניים הנדרשים לשיפור מצבו הבריאותי של המבוטח במטרה להשיבו לאורח חיים פעיל ותפקוד מירבי ככל האפשר.
1. טכנולוגיות רפואיות לטיפול המשמשות לאחד מהטיפולים הבאים:
- טיפול עקב מחלה אונקולוגית
- טיפול בכאב
- הזרקות לטיפולים רפואיים לרבות הזרקות של חומרי שגשוג למפרקים
2. אביזר רפואי
- מכשיר או אביזר המיועד להקלה על סימפטומים רפואיים או טיפול במחלה או נכות או משמש ככלי עזר לבעל מוגבלות פיזית או תחליף של איבר אנטומי שעלותו מעל 500 ₪.
3. טיפול בתא לחץ
- מתן חמצן בלחצים הגבוהים מהלחץ האטמוספירי כחלק מטיפול רפואי, בתא לחץ הקיים בבית חולים בישראל.
עיקרי הכיסויים בכתבי שירות
כתב שירות רפואה משלימה
השירות כולל עד 16 טיפולים לשנה למבוטח, כולל פגישת ייעוץ אחת הנכללת במניין הטיפולים:
רשימת טיפולים רחבה ומגוונת הכוללת 23 סוגי טיפולים שונים כגון:
שיאצו, רייקי, חדרי מלח, פלנדקרייז, רפלקסולוגיה, דיקור סיני, ביו-פידבק אוסטיאופתיה, ייעוץ דיאטטי עקב צורך רפואי, כירופרקטיקה ועוד.
אפשרויות קבלת השירות (ניתן בכפוף להפניה בכתב מרופא מומחה בתחום הרלוונטי):
- מסלול א' – קבלת טיפולים בפועל על ידי מטפלים שבהסכם בעלות 55 ₪ עבור כל טיפול במרפאה, או 75 ש"ח עבור כל טיפול בבית המנוי
- מסלול ב' – קבלת החזר הוצאות בגין טיפולים שניתנו על ידי מטפלים שאינם בהסכם בעלות של 50% מעלות הטיפול ועד 120 ₪ לכל טיפול
- מסלול ג' (ייחודי למגדל!) – החזר בגין ניצול זכויות המבוטח בשב"ן – החזר בסך 50% מסכום ההשתתפות העצמית ששולמה על ידי המנוי לקופת החולים בפועל, אך לא יותר מ-100 ₪ לכל טיפול
כתב שירות ייעוץ רפואי אונליין
כתב שירות ייעוץ רפואי אונליין מעניק למבוטח את האפשרות לקבל ייעוץ עם רופא משפחה או רופא מומחה או מטפל בשיחת וידאו או טלפון, ללא צורך להגיע למרפאה ובאופן מהיר וקל.
*השירות ניתן ע"י נותני שירות בהסכם בלבד
כתב השירות כולל בין היתר:
- רופא מומחה אונליין – ייעוץ מקוון תוך 3 ימי עסקים, עם רופאים מומחים ברשימה הרחבה ביותר הכוללת 29 תחומים מגוונים אשר כוללת מומחים שהינם פרופסורים ורופאים בכירים בבי"ח
- שירות איסוף מידע רפואי של המבוטח טרם הייעוץ המקוון – בכפוף לתשלום השתתפות עצמית
- רפואת משפחה אונליין – ייעוץ מקוון עם רופא משפחה או רופא ילדים עד 60 דקות ממועד הפנייה למוקד השירות. השירות כולל אמנזיה רפואית, מרשם רפואי, הפנייה לבית חולים, המלצה להפניית המנוי להמשך טיפול לפי שיקול דעתו המקצועית, סיכום ייעוץ. ללא השתתפות עצמית.
ייעוץ לאחר לידה עם אחות או רופא משפחה:
- ייעוץ תרופתי אונליין – זכאות לייעוץ תרופתי מקוון באמצעות מוקד השירות ע"י רוקח או רופא בהסכם תוך 60 דקות מרגע קבלת הפנייה במוקד השירות, ללא השתתפות עצמית.
- ייעוץ נפשי אונליין – עם פסיכולוג, עד 12 מפגשים מקוונים למנוי לשנת ביטוח (מתוכם זכאות למפגש אחד פרונטלי), בכפוף לתשלום השתתפות עצמית.
כתב שירות טיפולים בהתפתחות הילד והפרעות אכילה
כתב השירות כולל:
- טיפולים בהתפתחות הילד - טיפולי פסיכותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת,פסיכולוגיה, טיפולים בתנועה, באומנות ובאמצעות בעלי חיים, רכיבה טיפולית, הוראה מתקנת ושחייה טיפולית (במקרה של בעיות התפתחות שאבחן נוירולוג או רופא מומחה בהתפתחות הילד, ללא רשימה סגורה)
- טיפולים בהרטבה.
- טיפולים בהפרעות אכילה - ייעוץ תזונתי, פסיכולוגי או אצל רופא מומחה אחר, לטיפול באנורקסיה או בבולימיה.
אבחון מהיר ושירותים בעת אשפוז
השירותים הניתנים במסגרת כתב שירות זה, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית:
- שירות אבחון מהיר אצל ספקים שבהסכם – אבחון בסיסי ואבחון מקיף
- שירותי תמיכה וסיוע בעת אשפוז בבי"ח ולאחר שחרור מאשפוז – לרבות: בדיקות מעבדה עד הבית להכנה לאשפוז, שיחת ייעוץ טלפוני עם פסיכולוג רפואי, שינוע עזרים רפואיים לאחר אשפוז, תמיכה רפואית ע"י רופא או אחות, שירותי עזר לבית לאחר אשפוז ושירותים נוספים.
כתב שירות ביקור רופא ומעבדה עד הבית
כתב השירות כולל:
- ביקור בית של רופא - בדיקה פיזית, קביעת אבחנה רפואית, אק"ג, קבלת תרופות ראשוניות וקבלת מרשמים, הפניה מיון, פינוי חינם באמבולנס ועוד
- בדיקות מעבדה עד הבית - שירותי מעבדה בבית או במקום העבודה, כולל: דגימות דם ושתן, תרביות דם ושתן ומשטחי גרון, אף אוזן ועיניים.
- ללא תקופת אכשרה וללא הצהרת בריאות
